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Lo peor de la pandemia de influenza parece haber terminado en Chile y la nación sudamericana la manejó mejor que muchos de sus vecinos. La tasa de mortalidad de Chile a causa del virus A-H1N1 corresponde al 0,7% de los casos confirmados, la misma que en Estados Unidos y menor que en otros países de América Latina.

Y, pese a la cifra relativamente alta de casos confirmados -11.641 al 24 de julio- el sistema de salud público no colapsó ante la presión, aunque las esperas en algunos lugares exasperaran a los pacientes.

La mayor parte de la carga recayó en los 500 consultorios, o centros públicos de salud familiar, que hay en Chile. Estos son la puerta principal del sistema de salud para el 80% de los chilenos cubiertos por el estatal Fondo Nacional de Salud, Fonasa, y estuvieron en la primera línea en la detección y tratamiento de la nueva gripe.

La respuesta fue rápida y, en general, estuvo bien coordinada. El Ministerio de Salud ordenó a los consultorios liberar horas de atención mediante la suspensión de revisiones y procedimientos no urgentes al mismo tiempo que se abastecía de medicamentos e instruía a los servicios de atención primaria de urgencia del país, conocidos como SAPU, para continuar trabajando durante los fines de semana.

Ayuda que la presidenta de Chile, Michelle Bachelet, sea pediatra y ex ministra de Salud del Gobierno de su predecesor, Ricardo Lagos. Bachelet ha hecho de la salud una prioridad de su Gobierno, aunque las filas en los consultorios siguen siendo una espina para ella.

“En general, hubo una muy buena respuesta [al brote de influenza] por parte del sistema de salud público y privado… el problema en el sistema privado fue el acceso a las fármacos antivirales, mientras que -en el sistema público- era la aglomeración de gente”, señala el doctor Manuel Inostroza, titular de la Superintendencia de Salud.

Aún en un invierno normal, la combinación de frío, clima húmedo y smog en Santiago envía a miles de chilenos, en especial a niños y ancianos, a los consultorios con infecciones respiratorias. Pero este invierno ha sido peor que lo acostumbrado.

“La demanda alcanzó su nivel más alto en 20 años… mucha gente llegó con resfríos menores, pero es mejor tener tiempos de espera más largos que tener casos [de influenza] que pasan sin ser detectados”, afirma Inostroza.

Filas por la Gripe

El virus A-H1N1, o gripe porcina, llegó primero a los barrios acomodados de Santiago, debido a las viajes aéreos internacionales, pero los barrios más pobres y los pequeños pueblos del sur de Chile registraron la mayor cantidad de casos y las filas más largas.

En Puente Alto, uno de las comunas más pobres de Santiago, la demanda de atenciones médicas se disparó. Sin embargo, el municipio lidió con la situación mediante el aumento de las horas de los doctores, dando prioridad a las infecciones respiratorias y aumentando el stock de suministros médicos.

El municipio “tiene la Unidad de Gestión de Información (UGI) que nos permite a través de reportes diarios evaluar y gestionar el impacto de la demanda en los centros [de atención de salud]… hemos asegurado la atención oportuna a nuestros usuarios”, sostiene el alcalde de Puente Alto, Manuel José Ossandón.

Pero la epidemia de influenza ejerció presión adicional sobre los consultorios y los doctores que ya luchaban con filas durante los meses de invierno. En 2000, la entonces ministra de Salud Bachelet se comprometió a eliminar las filas al introducir un número gratuito para agendar horas de atención médica y ampliar el horario de atención hasta las 8pm en los días de semana y las 2 p.m. los días sábado.

Las medidas ayudaron con el problema, pero no lo eliminaron. “Efectivamente se han disminuido los tiempos de espera en nuestros centros, pero gracias al trabajo que realizan día a día nuestros funcionarios”, señala Ossandón.

El número telefónico gratuito no siempre funciona de manera adecuada y muchas familias en lugares como Puente Alto de todos modos no tienen línea fija, lo que significa que tienen ir y hacer fila. “Es terrible… Llevé a mi nieto a un consultorio en Puente Alto y tuvimos que esperar cuatro horas para ver a un doctor”, señala Fresia, una empleada doméstica, que trabaja en la pudiente comuna de Las Condes, pero que vive en Puente Alto.

Pero no todos los consultorios son iguales. Fresia, que padece diabetes y colesterol alto, puede atenderse en uno en Las Condes, porque solía vivir ahí y no ha informado su nueva dirección. “Es muy bueno, llego a las 8 a.m. y puedo ver un doctor para las 8:30 a.m., nunca hay que esperar”, señala.

Sin embargo, la mayoría de la gente está obligada a ir al consultorio del barrio en que vive y parte del problema es la cantidad de gente que hay en los registros de los mismos. Puente Alto, por ejemplo, tiene ocho consultorios que atienden a un total de 360.000 personas, un promedio de 45.000 por centro lo que se compara con el promedio nacional de cerca de 35.000.

“Con tanta gente siendo atendida en un solo lugar, es inevitable que la calidad de la atención se vea afectada… hay demasiadas personas y un déficit de infraestructura en algunos consultorios”, admite Inostroza.

El objetivo es reducir la cantidad a 20.000 por consultorio en un plazo de 10 años, señala. El Gobierno también pretende incrementar el presupuesto para los consultorios en un 10% en 2010 y está construyendo 90 consultorios nuevos, pero es necesario hacer más, reconoce Inostroza.

El sistema está diseñado de manera que los consultorios -que reciben del Ministerio de Salud financiamiento per cápita, cerca de US$ 4,00 por paciente al año- compitan por los pacientes, pero no hay un límite sobre la cantidad de pacientes que cada uno puede tener.

Cerca de un 90% son administrados por los municipios locales, que también les entregan algo de fondos para complementar el financiamiento per cápita del ministerio. El resultado es que las municipalidades con más recursos tienden a tener menores tiempos de espera y un mejor servicio, señala Pilar Fernández, directora del Consultorio Santa Anita de la municipalidad de Lo Prado, en la zona poniente de Santiago.

Afirma que su consultorio, que atiende a 36.000 personas, está respondiendo bien y ha manejado el brote de influenza sin mayores sobresaltos. Ayuda que el alcalde de Lo Prado sea doctor y ex subsecretario de salud, de modo que la salud pública es una prioridad, pero “no todas las municipalidades son iguales”, destaca.

Garantizar la Salud Pública

Al mismo tiempo que lidian con la pandemia de influenza, a los consultorios se les exige entregar a los chilenos que padecen ciertas enfermedades el tratamiento correspondiente a un bajo costo o sin desembolso alguno dentro de un período de tiempo garantizado por ley.

En el pasado, el acceso al tratamiento, al menos en el sector público, estaba determinado por la disponibilidad -el largo de la lista de espera- más que por la necesidad. Pero en el 2005, se implementó la reforma al sistema de salud, conocida como AUGE -Acceso Universal con Garantías Explícitas-, lo que cambió las expectativas de los chilenos sobre el sistema público de salud.

Por ejemplo, los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial -uno de los factores de riesgo de los infartos cerebrales y ataques cardiacos- ahora deben comenzar a recibir tratamiento en un plazo de 24 horas desde realizado el diagnóstico. La cantidad de enfermedades cubiertas por la reforma -incluidos algunos tipos de cáncer, diabetes y Sida- ha aumentado gradualmente de las 25 iniciales a las actuales 56.

En los cuatro años que han transcurrido desde que se implementó la reforma, ocho millones de chilenos se han beneficiado, principalmente en el sector público, aunque los beneficios también están disponibles para el 20% más rico de la población, quienes cuentan con cobertura de las aseguradoras privadas de salud, conocidas como Isapres. Un estudio realizado en febrero y encargado por el regulador de salud concluyó que el 66% de los usuarios del plan AUGE calificaron al sistema con nota seis o siete de un máximo de siete.

La cantidad de quejas de los usuarios del sistema aún es baja -se recibieron sólo 2.500 quejas en el 2008-, pero la cifra está creciendo. Esa es una señal de que la gente se está informando mejor sobre sus derechos, afirma Inostroza.

La reforma ha sido un desafío para los consultorios, donde el 84% de los casos del AUGE se trata. “El AUGE nos exige estar mejor organizados en términos de gestión de recursos y horas médicas”, señala Fernández.

Sin embargo, debido a que tienen que dar prioridad a las enfermedades cubiertas por el AUGE, los tiempos de espera para otros problemas como la artritis pueden alcanzar los tres meses o más, admite. “Los recursos nunca son suficientes, porque el cuidado de la salud es un pozo sin fondo, las necesidades son infinitas… pero tenemos objetivos claros y estamos trabajando fuertemente para cumplirlos”.

No obstante, no todos los consultorios están informando a los pacientes sobre sus derechos. De los 150 consultorios que hay en Santiago, 130 fueron amonestados por el regulador de salud en el 2008 por no notificar a los pacientes de sus derechos, pero eso está mejorando y sólo 30 han sido amonestados en lo que va corrido de este año, señala Inostroza.

Calidad Rezagada

Sin embargo, a diferencia del acceso y la cobertura financiera, la calidad de la atención recibida por los pacientes del AUGE aún no está garantizada. Los consultorios aún no tienen que estar acreditados para entregar servicios AUGE, porque el Ministerio de Salud se demoró tres años en determinar los estándares para la acreditación, afirma Inostroza.

No obstante, los estándares ahora se aprobaron y el regulador ha comenzado a distribuir un manual con 106 estándares de calidad, que incluyen ética médica y respeto de los derechos del paciente. “De seguro, el principal desafío en el sistema público de salud es la calidad… creemos que la acreditación corresponde a una parte importante de la respuesta junto con una mejor infraestructura y financiamiento”, señala Inostroza.

Pero la acreditación podría demorar hasta cinco años en implementarse, admite, y mientras tanto el cumplimiento de los estándares será voluntario, lo que significa que la calidad de la atención que los chilenos reciben podría variar de manera significativa, dependiendo de en qué lugar vivan.

“Hoy en día, la gente puede llegar a ver a un doctor, aún si tiene que esperar tres o cuatro horas, pero en general la calidad es muy mala… se necesitan estándares de referencia y más recursos”, señala el doctor Klaus Puschel, director de un centro de salud familiar operado como en virtud de una alianza público–privada entre el Ministerio de Salud y la Pontificia Universidad Católica.

En el 2006, los dos socios crearon el innovador proyecto Ancora, que incluyó la construcción de tres consultorios bien equipados en comunas pobres de Santiago para dar a los estudiantes experiencia práctica, al tiempo que entregaban atención médica de buena calidad a familias necesitadas.

Conocidos como Centros de Salud Familiar, o Cesfam, se construyeron con una donación privada y reciben un 85% de su financiamiento anual de manos del Ministerio de Salud y un 15% de la universidad. Puschel, director del Centro de Salud Familiar Juan Pablo II, está justificadamente orgulloso del trabajo que su equipo está haciendo en La Pintana, una comuna notoriamente difícil del sureste de Santiago.

“Nos dijeron que necesitaríamos cercos eléctricos y guardias, pero no me siento más vulnerable aquí que en Vitacura (la adinerada comuna en que vive)”, declara Puschel a bUSiness CHILE.

Un Modelo Alternativo

Los 30 profesionales de la clínica atienden a 20.000 personas y el centro cuenta, por ejemplo, con tecnología de punta para el diagnóstico temprano de problemas de salud como el cáncer a la vesícula biliar, el cáncer que más mujeres de más de 40 años mata en Chile.

“En los consultorios, uno tiene que ser derivado a un hospital para estos exámenes, pero los tiempos de espera son tan largos que los hacemos aquí”, señala Puschel.

Los Cesfam entregan los mismos servicios que otros consultorios, pero van un paso más allá. Todas las fichas de los pacientes se almacenan en una base de datos computacional de manera que, con sólo hacer clic en un botón, un doctor sabe si un paciente es analfabeto o está deprimido, o si hay un historial de cierta enfermedad en la familia.

Y el médico de familia es sólo parte de un equipo que incluye a dentistas, sicólogos y trabajadores sociales, todos quienes pueden acceder a la misma información. Después están los pequeños detalles para hacer que los pacientes se sientan más cómodos.

Por ejemplo, el centro se localiza una zona en que hay una cantidad relativamente alta de Mapuches urbanos de modo que las señaléticas están escritas tanto en mapudungun como en castellano. Luego hay un sistema de correo en la sala de espera donde los pacientes que sufren violencia intrafamiliar pueden dejar notas confidenciales para su doctor, que a su vez puede contactarlos o referirlos a un trabajador social.

El plan original era construir seis Cesfam en Santiago además de varios más en la sureña ciudad de Temuco, pero fuertes objeciones de la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada, Confusam, forzó a la universidad a detener la construcción al alcanzar tres.

Por supuesto, no todos los consultorios pueden contar con una donación privada para comprar nuevos equipos, pero “hay cosas que podemos mejorar; somos más flexibles; por ejemplo podemos despedir a un doctor o a una enfermera si no están haciendo bien su trabajo, lo que es más difícil en el sistema público (de salud)”, destaca Puschel.

No obstante, la cooperación público-privada demostró que el Cesfam Juan Pablo II es un buen modelo. “Los estándares son más altos… resulta muy evidente que la gente está contenta y no es mucho más costoso que en otros consultorios”, sostiene Puschel.

Y, a medida que el pánico sobre la pandemia de influenza cede y que la atención vuelve a la tarea no de lidiar con emergencias sino que de implementar estándares de calidad para todo momento, podría mostrar el camino hacia una posible receta para el tipo de atención primaria que Chile necesita a medida que intenta cruzar los puentes que le quedan hacia el pleno desarrollo.

Julian Dowling trabaja como periodista de Dow Jones Newswires en Santiago y colabora de manera regular con bUSiness CHILE.